| 业主姓名 | | 房号 | |
| 面积 | | 投票权数（面积数） | |
| 联系方式 | | 日期 | |
| 序号 | 决议事项 | 同意 | 不同意 | |
| 一 | 修改议事规则、管理规约（详见附件一） | | | |
| 二 | 选聘物业企业 （详见附件二） | 授权业委会用公开招标方式选聘物业企业 | | |
| 授权业委会聘请第三方评估监理机构评估物业服务质量、物业交接查验、物业费收支账目评估监理 | | | ||
| 授权业委会签订物业管理服务合同 | | | ||
| 三 | 物业合同 主要事项 （详见附件三） | 决定本小区实行酬金制管理方式 | | |
| 决定本小区物业费收费标准不变 | | | ||
| 决定本小区实行二级物业服务标准 | | | ||
| 决定本小区建立物业费共管账户 | | | ||
| 决定本小区物业服务管理事项合同实行三章管理 | | | ||
| 决定本小区业委会一票否决物业公司项目经理 | | | ||
| 决定本小区物业费收支实行月度预决算管理并公示 | | | ||
| 四 | 其他 重大事项 | 决定物业共用部分经营所得收益用于业主大会及业主委员会日常办公经费及业委会委员津贴；用于业主大会及业主委员会所聘请专业机构或顾问费用。 | | |
| 五 | 增补选委员 | 决定增补选3名业委会候补委员，7名监事会委员（具体见选票） | | |
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